|
Voorna(a)m(en) |
|
Achternaam |
|
Adres |
|
Postcode |
|
| Woonplaats |
|
| e-mail |
|
| Telefoon |
|
|
Mobiel
|
06-
|
| Geboortedatum |
|
Lengte |
cm |
|
Gewenste startdatum
|
|
| Instrument |
|
Regio |
|
Opmerkingen |
graag dagen/tijden aangeven wanneer geen les mogelijk is |
Bank/gironr |
|
op naam van |
|
Machtiging voor eenmalig afschrijven
lesgeld (na ondertekening bruikleenovereenkomst) |
|
In bezit Ooievaarspas |
(indien ja, dan geldt een korting van € 100 |
Naam aanvrager* |
|
Email aanvrager* |
|